مسار أفضل نحو الرعاية الصحية الشاملة

بصفتي كندياً يعيش ويدرس سياسات الرعاية الصحية في الولايات المتحدة، تابعت باهتمام قائمة متزايدة من المرشحين الديمقراطيين للرئاسة - وهم السيناتور بيرني ساندرز، وكامالا هاريس، وإليزابيث وارن، وكيرستن جيليبراند، وكوري بوكر - الذين أبدوا دعمهم لخطة ذات دافع واحد على الطراز الكندي مع دور ضئيل أو معدوم للتأمين الخاص. لقد أصبح إقرار مثل هذا النظام بمثابة اختبار حقيقي للقاعدة التقدمية للحزب. ولكن بدلاً من التطلع شمالاً للإلهام، سيكون من الأفضل للمصلحين في مجال الرعاية الصحية الأمريكية التطلع شرقاً، عبر المحيط الأطلسي.

تقدم ألمانيا نموذجاً للتأمين الصحي، مثل النموذج الكندي، يؤدي إلى إنفاق أقل بكثير مما هو عليه في الولايات المتحدة، مع تحقيق تغطية شاملة وعامة. والفرق هو أن النموذج الألماني هو نموذج متعدد الدافعين، والذي يبني بشكل أكثر طبيعية على نظام التأمين الصحي الأمريكي. وعلى الرغم من أنه لا يحظى باهتمام كبير في الولايات المتحدة، فإن هذا النموذج، الذي ابتكره المستشار أوتو فون بسمارك في عام 1883، كان أول نظام تأمين صحي اجتماعي في العالم. ومنذ ذلك الحين تم نسخه في جميع أنحاء أوروبا وآسيا، ليصبح أكثر شيوعاً بكثير من نموذج الدافع الواحد الكندي.

يضمن هذا النموذج حصول جميع المواطنين على رعاية صحية ميسورة التكلفة، ولكنه يدمج أيضاً القيم الأمريكية القديمة المتمثلة في الاختيار والمنافسة الخاصة في التأمين الصحي. يُطلب من الألمان الحصول على تأمين صحي، ولكن يمكنهم الاختيار من بين أكثر من 100 شركة تأمين خاصة غير ربحية تسمى "صناديق المرضى". يتقاسم العمال وأصحاب العمل تكلفة التأمين من خلال ضرائب الرواتب، بينما تمول الحكومة التغطية للأطفال والعاطلين عن العمل. خطط التأمين ليست مرتبطة بأصحاب العمل. يتم تمويل الخدمات من خلال الضرائب التصاعدية، لذا فإن الوصول يعتمد على الحاجة، وليس على القدرة على الدفع، وتستند المساهمات المالية إلى الثروة، وليس على الصحة.

يتم تجميع المساهمات في صناديق المرضى مركزياً ثم تخصيصها لشركات التأمين الفردية باستخدام صيغة لكل مستفيد تأخذ في الاعتبار الاختلافات في المخاطر الصحية. تمتلك الولايات المتحدة الأساس لهذا النوع من النظام. تستخدم أنظمة الضمان الاجتماعي والرعاية الطبية (ميديكير) الضرائب لدفع تكاليف سياسات التأمين الاجتماعي، وتوفر أسواق الرعاية الصحية التي أنشأها قانون الرعاية الميسرة أسواقاً لسياسات التأمين. في نسخة أمريكية من هذا النظام، سيتعين تنظيم شركات التأمين الخاصة بشكل كبير لضمان أن تكون التغطية ميسورة التكلفة ولمنع نوع الزيادات السريعة في الأقساط والخصومات وتقاسم التكاليف التي حدثت على مدى العقد الماضي.

على غرار لوائح الرعاية الطبية (ميديكير) والمساعدة الطبية (ميديكيد)، سيُطلب من شركات التأمين تقديم مجموعة شاملة من المزايا مع قيود على تقاسم تكاليف المرضى، والتي يمكن أن تعتمد على الوسائل أو مرتبطة بمعايير أخرى، مثل الإصابة بمرض مزمن. في ألمانيا، على سبيل المثال، لا يمكن لشركات التأمين فرض سوى رسوم صغيرة من الجيب تقتصر على 2% أو أقل من دخل الأسرة سنوياً. مقارنة بترتيبات الدافع الواحد التي تعتمد في الغالب على الرسوم مقابل الخدمة في كندا أو نظام الرعاية الطبية، فإن تسجيل الأمريكيين في خطط الرعاية المدارة المدفوعة على أساس كل مريض سيوفر حوافز أكبر لزيادة الكفاءة وتحسين جودة الرعاية وتعزيز تنسيق الرعاية.

بموجب خطة على الطراز الألماني، لا يزال من الممكن منح الولايات المرونة في تنظيم شركات التأمين غير الربحية لتعكس الأولويات الإقليمية، على غرار المرونة الممنوحة للولايات في إدارة المساعدة الطبية (ميديكيد) وأسواق قانون الرعاية الميسرة. تنفق ألمانيا والنمسا وهولندا ودول أخرى ذات أنظمة مماثلة أقل بكثير من الولايات المتحدة. قد يشعر الأمريكيون بالقلق من أن الإنفاق المنخفض يعكس تقنين الرعاية، لكن الأبحاث وجدت باستمرار أن هذا ليس هو الحال. تنفق الدول الأخرى ذات الدخل المرتفع أقل على الرعاية الصحية من الولايات المتحدة لأن لديها أسعاراً أقل، وليس لأنها تتلقى رعاية أقل. في ألمانيا، تستفيد صناديق المرضى من قوة السوق لتأمين أسعار أقل، وتجتمع إقليمياً للتفاوض على عقود مع الأطباء والمستشفيات، ووطنياً للتفاوض على أسعار الأدوية.

تكاليف الإدارة والحوكمة في أنظمة متعددة الدافعين أعلى منها في أنظمة الدافع الواحد - 5% من الإنفاق الصحي في ألمانيا مقارنة بـ 3% في كندا. ولكن هناك مجال كبير لخفض الأسعار. على سبيل المثال، إذا تمكنت شركات التأمين، في المتوسط، من تحقيق أسعار المستشفيات والأطباء عند مستوى الرعاية الطبية (ميديكير)، وأسعار الأدوية الموصوفة عند مستوى وزارة شؤون المحاربين القدامى، فإن المدخرات ستكون كبيرة. في حين تشير استطلاعات الرأي الأخيرة إلى أن غالبية الأمريكيين يدعمون ما يسمى بـ "الرعاية الطبية للجميع"، فإن الموافقة تتضاءل عندما يتم شرح الخطة أو توضيحها. وصف الرئيس التنفيذي السابق لشركة ستاربكس، هوارد شولتز، الذي يفكر في الترشح للرئاسة، اقتراح إلغاء التأمين الصحي الخاص بأنه "غير أمريكي". قد يحظى مسار متعدد الدافعين على الطراز الألماني نحو التغطية الشاملة باستقبال أكثر دفئاً.

لطالما قدر الأمريكيون الاختيار والمنافسة في رعايتهم الصحية. يقدم النموذج الألماني كلاهما: يختار المرضى شركات تأمين خاصة تتنافس على المشتركين، مما يؤدي في هذه العملية إلى دفع الابتكار وتحسين الجودة. إذا تبنت الولايات المتحدة هذا النموذج، فسيتم تنظيم شركات التأمين بشكل أكثر صرامة ومطالبتها بأن تصبح غير ربحية، ومن المرجح حدوث بعض فقدان الوظائف. لكن لن تكون هناك حاجة لإلغائها، وهي فكرة اقترحتها هاريس ثم تراجعت عنها في دعوتها للرعاية الطبية للجميع.

يُظهر تنوع ترتيبات تمويل الرعاية الصحية عالمياً أن هناك العديد من المسارات الممكنة لتحقيق رعاية صحية شاملة بتكلفة معقولة - كما أقر مستشارو هاريس بعد التراجع عن دعوتها لإلغاء التأمين الخاص. يجب على المدافعين وصناع السياسات الاختيار بعناية من بين هذه المسارات، واختيار مسار يحقق توازناً بين ما هو ممكن وما هو مثالي لنظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة. في حين أن نموذج الدافع الواحد يخدم كندا جيداً، فإن انتقال الولايات المتحدة إلى نموذج متعدد الدافعين مثل النموذج الألماني سيتطلب قفزة أصغر بكثير. وقد يشجع ذلك الأمريكيين على القيام بهذه القفزة أخيراً.